1. Хозяйствующий субъект_____________________(полное наименование)
2. Юридический адрес ____________________________________________
3. ИНН__________________________________________________________
4. Почтовый адрес, телефон/факс ___________________________________
5. Организационно-правовая форма _________________________________
6. Вид экономической деятельности (согласно приложению 1 к Положению)
_________________________________________________________________
7. Ф.И.О. руководителя (полностью), рабочий телефон
________________________________________________________________
8. Ф.И.О. контактного лица, рабочий телефон
_________________________________________________________________
9. Ф.И.О. председателя профсоюзного комитета (представителя работников) (полностью), рабочий телефон
_________________________________________________________________
Руководитель хозяйствующего субъекта_______________
подпись, Ф.И.О.
м.п.