Руководителю территориального подразделения
(управления) министерства социального развития,
опеки и попечительства Иркутской области по
социальному развитию по _____________________________________________
(по месту жительства)
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество руководителя)
от ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрирован(а) по адресу: г. _________________,
ул._______________________, дом, ______, кв._____,
номер телефона ______________________________
Данные паспорта:
серия ________ N ___________, выдан (кем и когда)
____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне социальную выплату в соответствии с пунктом 3.6 областной государственной социальной программы "Экономическое и социальное развитие коренных малочисленных народов в Иркутской области до 2011 года"
________________________________________________________________
(указать необходимую помощь)
для участия в работе ________________________________________________
_______________________________________________________________.
(указать наименование, место и период проведения съезда, конференции и учебных курсов)
К заявлению прилагаю:
1) копию паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность гражданина;
2) копии документов, подтверждающих принадлежность гражданина к коренным малочисленным народам;
3) копию паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность законного представителя, и копии документов, подтверждающих его полномочия (в случае обращения с заявлением законного представителя гражданина);
4) информацию о лицевом счете, открытом на имя гражданина, и реквизиты банка (иной кредитной организации);
5) иные документы ______________________________________________
_______________________________________________________________.
Приложение: ____ документов.
"____" ____________ 20__ г. ___________________
(подпись заявителя)