В соответствии с Законом Иркутской области "О ежемесячной доплате к государственной пенсии лицам, награжденным орденом Славы трех степеней, орденом Трудовой Славы трех степеней, а также лицам, удостоенным звания лауреата Ленинской премии, Героя Советского Союза" от 11.07.2001 года N 34-оз прошу установить мне ежемесячную доплату к государственной пенсии ______________________________________________________________________
(вид пенсии)
назначенной (досрочно оформленной) в соответствии с Законом ______________
__________________________________________________________________
(наименование закона)
"____" __________ 200__ г. ________________________________
подпись заявителя
Документы приняты "_____" ________________ 200___ г.
Зарегистрированы под N _______ _______________________
подпись