Согласовано: | Утверждаю: |
(подпись, ФИО) | (подпись, ФИО) |
"____" __________ 20__ г. | "____" __________ 20__ г. |
Акт обследования жилого помещения и имущества, поврежденного в результате чрезвычайной ситуации
________________________________________________________________
(наименование ЧС, дата)
Адрес жилого помещения ________________________________________
Собственник жилого помещения (+ члены семьи, совместно проживающие):
_________________________________________________________________
Габариты жилого помещения (общая площадь): ________________________
Характеристика повреждений жилого помещения: _______________________
_________________________________________________________________
Характеристика повреждений имущества: _____________________________
Сумма нанесенного ущерба: _________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
___________________ _________________
(Должность) (Ф.И.О., подпись, дата)
Члены комиссии: