(в ред. Приказов министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 24.09.2014 N 147-мпр, от 31.03.2015 N 35-мпр, от 29.10.2021 N 53-130/21-мпр)
В Областное государственное
учреждение _______________________
__________________________________
__________________________________
(Ф.И.О.)
_________________________________,
(серия и N удостоверения,
дата выдачи)
проживающего _____________________
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию в возмещение
вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 году на производственном
объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (далее -
компенсация) по категории ________________________________________________.
(указать категорию лица, имеющего право на
получении компенсации)
Уведомление о решении о выплате или об отказе в выплате ежемесячной
денежной компенсации прошу выслать по адресу:__________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Компенсацию прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
1) организацию почтовой связи;
2) кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета _________________________________________