ЗАЯВЛЕНИЕ на участие в конкурсе социально значимых проектов "Губернское собрание общественности Иркутской области"
(полное наименование некоммерческой организации (далее - НКО)
Сокращенное название НКО
Сокращенное название НКО |
Организационно-правовая форма |
Дата регистрации |
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц |
Основной государственный регистрационный номер |
Код по ОКПО |
Код(ы) по ОКВЭД |
ИНН |
КПП |
Номер расчетного счета |
Номер лицевого счета |
Наименование банка |
БИК |
Номер корреспондентского счета |
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа |
Почтовый адрес |
Телефон |
Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" |
Адрес электронной почты |
Наименование должности руководителя |
Фамилия, имя, отчество руководителя |
Количество и наименования территорий Иркутской области, где были реализованы проекты НКО |
Численность работников |
Численность добровольцев |
Численность учредителей (участников, членов) |
Информация о видах деятельности, |
Информация о проекте, представленном в составе заявки на участие в конкурсе социально значимых проектов "Губернское собрание общественности Иркутской области" | |
Название проекта | |
Количество и наименования территорий Иркутской области, где реализуется проект НКО | |
Количество и наименование НКО, участвующих в реализации коалиционного проекта | |
Количество добровольцев, которых планируется привлечь к реализации проекта | |
Количество благополучателей | |
Количество материалов в средствах массовой информации | |
Количество новых или сохраняемых рабочих мест в случае реализации проекта | |
Сроки реализации мероприятий проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия | |
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта | |
Запрашиваемый размер субсидии из областного бюджета | |
Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников (в том числе труд волонтеров, спонсорская помощь) | |
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие конкурсе социально значимых проектов "Губернское собрание общественности Иркутской области" (далее - конкурс), подтверждаю.
С условиями конкурса и предоставления субсидии из областного бюджета на проведение мероприятий в области социальной политики (далее - субсидия), осуществления деятельности в сфере культуры и искусства ознакомлен и согласен.
(наименование должности | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
"___" __________ 20___ г. М.П.
Краткое описание мероприятий проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия |
Краткое описание кадрового потенциала НКО | |
; |