В управление министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области по | ||||||
от | , | |||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||
проживающего по адресу: | ||||||
, | ||||||
телефон | ||||||
Заявление о возмещении произведенных расходов на оплату стоимости проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно
Прошу возместить произведенные расходы на оплату стоимости проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, направленного на лечение)
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, сопровождающего гражданина, направленного на лечение)
с ___________ по ______________ по маршруту ___________________________________,
с ___________ по ______________ по маршруту ___________________________________
на основании оригиналов проездных документов (билетов), подтверждающих расходы.
Сумму возмещения прошу перечислить на счет N ____________________________
в отделение банка _____________________________________________________________,
(номер отделения банка)
по месту жительства (через отделение почтовой связи N)____________________________
(нужное подчеркнуть).
Я даю бессрочное согласие (до особого распоряжения) на обработку в установленном порядке персональных данных с целью возмещения произведенных расходов на оплату стоимости проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно.
Достоверность сведений подтверждаю.
______________________________ _______________ __________________________
Гражданин, направленный (подпись) (расшифровка подписи)
на лечение (его представитель)
"___" ___________ 20__ год