предоставлении отдельным категориям
граждан в Иркутской области бесплатного
проезда на междугородном транспорте к
месту лечения и обратно
Именное направление | ||||||||||
Серия Номер | ||||||||||
на приобретение проездных документов для проезда к месту лечения и обратно
Вид транспорта (ненужное зачеркнуть ) : | Код категории |
автомобильный | |
воздушный | |
водный |
Фамилия, имя, отчество гражданина _________________________________________,
СНИЛС __________________________________________________________________
(страховой номер индивидуального лицевого счета)
__________________________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего личность гражданина)
серия __________ номер ______________ дата выдачи "__" ___________года
выдан __________________________________________________________________
(наименование организации, выдавшей документ)
Дата рождения гражданина: _________________________________________________
Наименование организации, оказывающей услуги по проезду:
__________________________________________________________________
Пункт отправления _________________________________________________________
Пункт назначения __________________________________________________________
Срок действия именного направления: с ___________ по __________ 20____
Дата выдачи именного направления: __________________________________
Начальник управления министерства социального развития,
опеки и попечительства Иркутской области
___________________________________ ___________________