ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН В ВИДЕ ОРГАНИЗАЦИИ ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

Приложение N 1
к Положению о порядке осуществления
социального обслуживания отдельных
категорий граждан в виде организации
дневного пребывания государственными
учреждениями социального обслуживания
Иркутской области
Руководителю учреждения
социального обслуживания
от ________________________
___________________________
(ФИО)
проживающего(ей) по адресу:
район, город, поселок _____
___________________________
улица _____________________
дом _________, кв. ________
тел. ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня ___________________________________________

(Ф.И.О.)

_____________________________________________________________

(дата рождения, серия, номер документа, удостоверяющего личность)

_____________________________________________________________

на социальное обслуживание в отделение дневного пребывания на период с__________________по __________________.

(период обслуживания не может превышать 1 месяц)

С порядком и условиями социального обслуживания в отделении дневного пребывания ознакомлен(а) и согласен(а).

Дата заполнения "____" ______________ 200____ г.

Подпись _________________