" __ " ______ 20 __ года по адресу: ________________________
(дата проведения проверки) (место проведения проверки)
На основании статьи 16 Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (в случае, если проверяемым лицом является юридическое лицо или индивидуальный предприниматель), статьи 11 Федерального закона от 25 июня 2002 года N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации", Положения о государственном контроле в области сохранения, использования, популяризации и государственной охраны объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 года N 1204, Закона Иркутской области от 23 июля 2008 года N 57-оз "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации в Иркутской области", Положения о службе по охране объектов культурного наследия Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 9 марта 2010 года N 31-пп, на основании распоряжения службы по охране объектов культурного наследия Иркутской области от "___"________20___года N ____ о проведении проверки соблюдения обязательных требований законодательства Российской Федерации и Иркутской области в области сохранения, использования, популяризации и государственной охраны объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации (далее - распоряжение службы по охране объектов культурного наследия Иркутской области "___"________20___года N ____), проведена проверка соблюдения обязательных требований законодательства Российской Федерации и Иркутской области в области сохранения, использования, популяризации и государственной охраны объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации (далее - проверка) __________________________________________________________________
(указывается вид проверки)
в отношении _________________________________________________
________________________________________________________________,
(наименование, местонахождение и другие реквизиты проверяемого лица)
являющегося(ейся)_______________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
(собственником, пользователем объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации (далее - объект культурного наследия), заказчиком или подрядчиком работ по сохранению объектов культурного наследия, либо заказчиком или подрядчиком землеустроительных, земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных и иных работ на территории нахождения объектов культурного наследия и в зонах их охраны)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование объекта культурного наследия, категория историко-культурного значения, реквизиты и наименование правового акта государственного органа о включении объекта культурного наследия в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации /Список выявленных объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, адресный признак объекта культурного наследия)
Продолжительность проверки: с "__"________20__года по "__"________20__года (включительно).
С копией распоряжения службы по охране объектов культурного наследия Иркутской области от "____" _____________ 20 ___года N _______
ознакомлен:___________________________________________________
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица, либо их уполномоченного представителя, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения внеплановой выездной проверки: ___________________________
_____________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой выездной проверки юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
Должностное(ые) лицо(а), проводившее(ие) проверку:_________________