Заявление
Прошу принять меня ____________________________________________
(Ф.И.О.)
__________________________________________________________________
(дата рождения, серия, номер документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________
на социальное обслуживание на дому
Срок обслуживания ________________________________________________
(постоянно, временно - указать дату окончания обслуживания)
Состав семьи______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Доходы семьи______________________________________________________
С порядком и условиями социального обслуживания на дому ознакомлен (а) и согласен (а).
Дата заполнения "____"_____20___г.
Подпись __________________________