Акт обследования жилищно-бытовых условий проживания гражданина
Настоящий акт составлен специалистами: ____________________________
(наименование ДСЗН, Ф.И.О., должность)
_________________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина _________________________________________________
Дата рождения_____________________________________________________
Адрес по прописке__________________________________________________
Адрес фактического проживания______________________________________
Телефон__________________________________________________________
Состав семьи _________________________________________________
_________________________________________________________________
Совместно проживает с _____________________________________________
_________________________________________________________________
Группа инвалидности_____________________________
Дата освидетельствования МСЭ____________________
Срок переосвидетельствования_____________________
Характеристика степени самообслуживания (нужное подчеркнуть):
- передвигается самостоятельно,
- передвигается с помощью трости, костылей,
- передвигается с помощью коляски,
- находится на постельном режиме,
- способен соблюдать личную гигиену,
- способен готовить себе пищу.
Размер пенсии ___________________ Размер ЕДВ______________________
Стаж работы______________________________________________________