Руководителю департамента социальной защиты населения по _____________________________ |
от___________________________ |
Проживающего (ей) по адресу: __________________________________________________________ |
Паспорт серии _____N _________ |
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу принять гр.______________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
на ________________социальное обслуживание в стационарное учреждение,
(постоянное, временное)
в связи с его (ее) нуждаемостью в постоянном постороннем уходе. С порядком и условиями социального обслуживания в стационарном учреждении, перечнем предоставляемых социальных услуг, их содержанием, условиями и правилами их оказания, а также с правилами внутреннего распорядка содержания в стационарном учреждении ознакомлен и согласен.
Дата заполнения________________
Подпись_______________________