Руководителю департамента социальной защиты населения по ________________________ |
от__________________________________________________ |
Проживающего (ей) по адресу: __________________________________________________ |
Паспорт серии _____N ______ |
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу принять меня на _____________________ социальное обслуживание
(постоянное, временное)
в стационарное учреждение в связи с нуждаемостью в постоянном постороннем уходе. С порядком и условиями социального обслуживания в стационарном учреждении, перечнем предоставляемых социальных услуг, их содержанием, условиями и правилами их оказания, а также с правилами внутреннего распорядка содержания в стационарном учреждении ознакомлен и согласен.
Дата заполнения__________________
Подпись_________________________