Недействующий

О РОЗНИЧНОЙ ПРОДАЖЕ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

по состоянию на 1 ___________ 20__ г.

N

Наименование лицензиата, ИНН

Место государственной регистрации лицензиата

Серия, номер бланка лицензии, номер, дата  выдачи и срок действия лицензии

Местонахождение территориально обособленных  объектов, на которых осуществляется лицензируемый вид деятельности

Дата приостановления лицензии, на какой срок

Дата возобновления действия лицензии

Дата
 прекращения действия лицензии

Дата аннулирования лицензии

Место выдачи
 лицензии (в
 случае выдачи
 лицензии иными муниципальными образованиями)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

2

3

и
 т.д.

Руководитель лицензирующего органа _______________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П

УТВЕРЖДЕН
постановлением Правительства
Иркутской области
от 24 декабря 2010 года N 338-пп