N | Наименование лицензиата, ИНН | Место государственной регистрации лицензиата | Серия, номер бланка лицензии, номер, дата выдачи и срок действия лицензии | Местонахождение территориально обособленных объектов, на которых осуществляется лицензируемый вид деятельности | Дата приостановления лицензии, на какой срок | Дата возобновления действия лицензии | Дата | Дата аннулирования лицензии | Место выдачи |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
1 | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
и |
Руководитель лицензирующего органа _______________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П
УТВЕРЖДЕН
постановлением Правительства
Иркутской области
от 24 декабря 2010 года N 338-пп