АНКЕТА ДЛЯ УЧАСТИЯ В КОНКУРСЕ
В клетках заполнять печатными буквами
---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
Фамилия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------¬ L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
¦ ВСЕ ПОЛЯ ¦ Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ проживающего(ей) по адресу:
¦ ЗАПОЛНЯЮТСЯ ¦ L--+--- L--+--- L--+--+--+---
¦СОБСТВЕННОРУЧНО¦
¦ ПЕЧАТНЫМИ ¦ (адрес места жительства, указанный в документе, удостоверяющем личность)
¦ БУКВАМИ! ¦ ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T-----¬
¦ ¦ Республика, край, область ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Место для ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+
¦ приклеивания ¦ Район ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ цветной ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+
¦ фотографии ¦ Город, поселок, село ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ размером не ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+
¦менее 4 x 6 см ¦ Улица, проспект, переулок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ---T--T--T--T--T--¬ L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+
¦ ¦ Индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дом ¦ ¦ ¦ ¦ Корпус ¦ ¦ ¦ ¦ Квартира ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------- L--+--+--+--+--+--- L--+--+--- L--+--+--- L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
L---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(место фактического проживания)
---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T-----¬
Республика, край, область ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+
Район ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+
Город, поселок, село ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+
Улица, проспект, переулок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---T--T--T--T--T--¬ L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+
Индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дом ¦ ¦ ¦ ¦ Корпус ¦ ¦ ¦ ¦ Квартира ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--+--+--+--+--- L--+--+--- L--+--+--- L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
L---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T-----¬
Адрес электронной почты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------
Образование (образовательное учреждение, год окончания) ____________________________________________________________________
Дополнительное образование (курсы, тренинги и др., с указанием _____________________________________________________________
тематики дополнительного обучения) _________________________________________________________________________________________
Профессиональный путь (указать, начиная с настоящего _______________________________________________________________________
времени, все места работы, включая совместительство, _______________________________________________________________________
срочную службу в Вооруженных Силах Российской Федерации) ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
L---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Телефоны:
---T--T--T--T--¬ ---T--T--T--T--T--T--¬ ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T-----¬
Домашний код (¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦) N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+
Рабочий код (¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦) N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+
Мобильный код (¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦) N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--+--+--+--- L--+--+--+--+--+--+--- L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
L---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________________________________________________________________
Семейное положение, __________________________________________________________________________________________________________________________
наличие детей __________________________________________________________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС ¦
L---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Участие в деятельности общественных объединений (укажите название объединения, период, статус в объединении)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Участие в деятельности политических партий (укажите название политической партии, период, статус в политической партии)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ ¦
L---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Опыт участия в политических проектах (выборы, партии, акции, митинги), в качестве кого?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Название представленного проекта
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
В каких сферах, областях деятельности вы чувствуете себя наиболее компетентным?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦Оцените свой уровень общей физической подготовки ¦
L---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦Если у вас есть публикации в печатных СМИ или какие-нибудь другие зафиксированные результаты общественной деятельности ¦
¦(участие в конкурсах, грантах, проектах, художественные и фотовыставки и т.д.), напишите, где о них можно прочесть ¦
L---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦Увлечения, хобби - занятия "для себя" ¦
L---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦Определите свои достижения на ближайшие: - 3 года ¦
L---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦5 лет: ¦
L---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦10 лет: ¦
L---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ ЖИЗНЕННАЯ ПОЗИЦИЯ (Часть N 1) ¦
L---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ваше жизненное кредо (девиз)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦Позиции каких современных российских партий вам ближе всего (не более трех) ¦
L---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦Какие российские молодежные политические и неполитические объединения/движения вы знаете? ¦
L---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦Что станет главным политическим событием этого года для Иркутской области? Почему? ¦
L---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦Авторитетные для вас люди (кумиры). Почему? ¦
L---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦Кому из своих сверстников-земляков, кроме себя, вы бы доверили представлять свои интересы во власти? ¦
L---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦Как молодежь может (и должна ли) участвовать в делах государства? ¦
L---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦Какие вы видите основные "точки роста" экономики Иркутской области? ¦
L---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦Что вы отнесли бы к основным проблемам Иркутской области? ¦
L---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ ЖИЗНЕННАЯ ПОЗИЦИЯ (Часть N 2) ¦
L---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦Назовите три книги, прочитанные за последнее время ¦
L---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦Назовите пять причин для участия в конкурсе ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________