Прошу назначить ежемесячную доплату к трудовой пенсии по старости (инвалидности) в соответствии с Законом Иркутской области от 05.04.04 г. N 16-0З "О ежемесячной доплате к трудовой пенсии отдельным категориям граждан".
Трудовую пенсию получаю в ________________________________________.
(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
Доплату прошу перечислять в________________________________________
(наименование банка или иной кредитной организации)
N ____________ на мой расчетный счет N ___________________________.
К заявлению прилагаю:
1.________________________________________________________________
2.________________________________________________________________
3.________________________________________________________________
4.________________________________________________________________
5.________________________________________________________________
Об обязанности безотлагательно извещать орган социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влияющих на право получения доплаты, уведомлен.
"___"_______________200 г. _______________________________
(подпись заявителя)
Документы приняты "___"_______________200 г.
и зарегистрированы под N __________________ _____________________
(подпись специалиста)