(в ред. Приказов министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 29.07.2014 N 112-мпр, от 20.04.2015 N 43-мпр, от 25.11.2021 N 53-141/21-мпр)
ОТЧЕТ
ПО ЛЬГОТНОМУ ЛЕКАРСТВЕННОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ ГРАЖДАН
за __________ 20__ год по _______________________________
(категория льготополучателей)
N | Ф.И.О. льготополучателя | Номер, дата распоряжения о предоставлении мер социальной поддержки | Номер, серия, дата оформления рецепта на лекарственные препараты (в случае выдачи лекарственного препарата по рецепту, оформленному в форме электронного документа, проставляется отметка "ЭР") | Наименование лекарственных препаратов для медицинского применения, отпускаемых по рецептам на лекарственные препараты | Количество | Стоимость | Сумма расходов, предъявленная к возмещению (руб.) |
ИТОГО: |
Руководитель фармацевтической организации ____________ _______________
Главный бухгалтер фармацевтической организации ____________ _______________
М.П.
Руководитель областного государственного
учреждения __________________ ____________ _______________
Главный бухгалтер областного государственного
учреждения __________________ ____________ _______________
М.П.