(в ред. Постановления Правительства Иркутской области от 04.12.2020 N 1005-пп)
В _____________________________________
(наименование государственного
учреждения Иркутской области)
_______________________________________
от ___________________________________,
(фамилия, имя и (если имеется)
отчество работника государственного
учреждения Иркутской области)
зарегистрированного(ой) по адресу:
_______________________________________
______________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
______________________________________,
паспорт _______________________________
выдан ________________________________,
контактный телефон: ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ЧАСТИ СТОИМОСТИ ПУТЕВКИ
НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ
ОРГАНИЗАЦИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НА ТЕРРИТОРИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
Прошу предоставить компенсацию части стоимости путевки на
санаторно-курортное лечение в _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование санаторно-курортной организации)
расположенный(ую) на _____________________________________________________,
(адрес на территории Иркутской области)
приобретенной за счет собственных средств.
Сообщаю реквизиты счета, открытого в банке или иной кредитной