От | ||
(Фамилия, имя и (если имеется) отчество) | ||
(полный адрес места жительства, фактического проживания, нужное подчеркнуть) | ||
Наименование | Дата выдачи | |
Номер документа | Дата рождения | |
Кем выдан | Место рождения |
Законный представитель недееспособного лица (нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество) | |||
(полный адрес места жительства, фактического проживания (нужное подчеркнуть), телефон) | |||
Наименование документа, | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||
Наименование документа, | ||
Номер документа | Дата выдачи | |
Кем выдан | ||
На основании статьи 1 Закона Иркутской области от 17 декабря 2008 года N 120-оз "О мерах социальной поддержки реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий, в Иркутской области"
прошу выплатить мне компенсацию расходов на проезд через (нужное указать):
а) организацию федеральной почтовой связи
выплачивать через отделение связи N | |
б) кредитную организацию
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации) |
(N текущего счета) |
Дата | Подпись | |