"___"_____________20__ г. N ______
Об установлении опеки/попечительства
над несовершеннолетним(ней)
______________________________________________, ___________________________
(Ф.И.О. полностью) (число, месяц, год рождения полностью)
Рассмотрев заявление(я) гр. ______________________, _______________________,
(Ф.И.О. полностью) (число, месяц, год рождения полностью)
об установлении опеки/попечительства над несовершеннолетним(ней)
______________________________________________, ___________________________
(Ф.И.О. полностью) (число, месяц, год рождения полностью)
оставшимся(щейся) без попечения родителей, так как:
мать несовершеннолетнего(ней) - __________________, _______________________,
(Ф.И.О. полностью) (число, месяц, год рождения полностью)
умерла_________________ актовая запись N ____, составлена в ________отделе
(число, месяц, год)
____________________________________ЗАГС_____________________ , ЛИБО
(полные реквизиты отдела управления ЗАГС) (наименование населенного пункта)