В соответствии с Федеральным законом от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" прошу выдать удостоверение установленного образца, как пострадавшему (ей) от воздействия радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. __________________________________________________________;
2. __________________________________________________________;
3. __________________________________________________________:
4. __________________________________________________________;
5. __________________________________________________________.
"__"__________20__г. подпись заявителя __________
Документы приняты "__"_________20__г.
и зарегистрированы под N __________ подпись специалиста___________
----------------------------------------------------------------------------------------------------