От | ||||
(Фамилия, имя, отчество) | ||||
(полный адрес места жительства, фактического проживания, нужное подчеркнуть) | ||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | |
Номер документа | Дата рождения | |
Кем выдан |
Представитель реабилитированного лица | ||
(фамилия, имя, отчество) | ||
(полный адрес места жительства, фактического проживания (нужное подчеркнуть), телефон) | ||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | |
Номер документа | Дата рождения | |
Кем выдан |
Наименование документа, удостоверяющего полномочия представителя реабилитированного лица | ||
Номер документа | Дата выдачи | |
Кем выдан | ||
На основании статьи 1 Закона Иркутской области от 17 декабря 2008 года N 120-оз "О мерах социальной поддержки реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий, в Иркутской области" прошу выплатить мне компенсацию расходов на проезд через (нужное указать):
а) организацию федеральной почтовой связи
(наименование организации федеральной почтовой связи) | ||||
выплачивать через отделение связи N | ||||
б) кредитную организацию
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации) | ||
(N текущего счета заявителя) | ||
в) иную организацию