(введен Приказом министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 29.07.2010 N 271-мпр; в ред. Приказов министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 08.04.2013 N 60-мпр, от 29.07.2014 N 111-мпр)
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│К-1 (выдается на руки, остается в организации) │
│В _______________________________________________________________________│
│ (наименование организации) │
│ │
│ НАПРАВЛЕНИЕ N _____ │
│ от "____" _____________ 20___ г. │
│ │
│Ф.И.О. гражданина _______________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│Место жительства ________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│Дата рождения ___________________________________________________________│
│Документ, удостоверяющий личность N ______________________________, выдан│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│ │
│Справка медицинской организации от "___" __________ 20___ г. │
│ │
│Форма оплаты: бесплатно; оплата в размере 50% │
│ (нужное подчеркнуть) │
│ │
│Подпись гражданина ______________________________________________________│
│ │
│Руководитель областного государственного │
│казенного учреждения │
│"Управление социальной защиты населения │