(в ред. Постановлений Правительства Иркутской области от 22.09.2017 N 614-пп, от 28.02.2019 N 166-пп, от 16.09.2019 N 766-пп, от 22.11.2021 N 874-пп)
ОТЧЕТ
АПТЕЧНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПО БЕСПЛАТНОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ
ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ,
ОТПУСКАЕМЫМИ ПО РЕЦЕПТАМ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
(ОТДЕЛЬНО ПО КАЖДОЙ КАТЕГОРИИ)
за _________________________ 20___ года
по ___________________________________
(категория граждан)
N п/п | Ф.И.О. ребенка | Дата рождения | СНИЛС | Номер и дата справки о предоставлении меры социальной поддержки <*> | Номер, серия, дата оформления рецепта (в случае выдачи лекарственного препарата по рецепту, оформленному в форме электронного документа, проставляется отметка "ЭР") | Наименование лекарственных препаратов для медицинского применения | Количество | Стоимость | Сумма расходов, предъявленная к возмещению (руб.) |
ИТОГО: |
________________
* указывается в случае отсутствия сведений о ребенке в Регистре "Бесплатное обеспечение лекарственными препаратами для медицинского применения, отпускаемыми по рецептам на лекарственные препараты, при амбулаторном лечении отдельных категорий детей".
Руководитель аптечной
организации __________________ ________________________
Главный бухгалтер
аптечной организации __________________ ________________________
М.П.
Руководитель областного
государственного учреждения
________________________ _________________ ________________________
Главный бухгалтер
областного государственного
учреждения __________________ _________________ ________________________
М.П.