"Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата социального пособия на погребение
в случаях, если умерший не подлежал
обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством на день смерти
и не являлся пенсионером, а также в случае
рождения мертвого ребенка по истечении
154 дней беременности"
___________________________________________________________________________
(наименование территориального подразделения (управления)
министерства социального развития, опеки и попечительства
Иркутской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫПЛАТЕ СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ НА ПОГРЕБЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (если имеется) отчество)
1. Адрес места жительства _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства)
Паспорт | Дата выдачи | ||
Серия и номер | Дата рождения | ||
Кем выдан | Номер домашнего телефона |
Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение ______________________
__________________________________________________________________________,
фамилия, имя и (если имеется) отчество умершего
проживавшего(ей) по адресу _______________________________________________,
не подлежавшего обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являвшегося
пенсионером/ребенка, родившегося мертвым по истечении 154 дней
беременности.
К заявлению прилагаю:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Правильность представленных сведений подтверждаю.
Даю согласие исполнительному органу государственной власти Иркутской
области по управлению в области социальной защиты населения на сбор,