(в ред. Приказов министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 31.03.2015 N 34-мпр, от 29.10.2021 N 53-129/21-мпр)
___________________________________________________________________________
Областное государственное учреждение
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя
___________________________________________________________________________
Адрес заявителя
___________________________________________________________________________
Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,
кем выдан
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить (перерассчитать/возобновить):
___________________________________________________________________________
Государственная услуга
___________________________________________________________________________
Нормативно-правовой документ
___________________________________________________________________________
Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения
___________________________________________________________________________
Категория льготодержателя
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации
Члены семьи льготодержателя, участвующие в расчете меры социальной
поддержки:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения |
1. |
Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими
реквизитами:
___________________________________________________________________________