От "___" _______________ 20___ г. N __________
Гр. _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
является получателем ежемесячной денежной выплаты согласно законодательству Иркутской области
__________________________________________________________________
по категории
__________________________________________________________________
(указать категорию заявителя) (код льготы)
с __________________________ по __________________________________.
М.П. Руководитель _______________________ _________________________
(подпись)"