Начальнику управления
министерства социального развития,
опеки и попечительства Иркутской области
по ________________________________
от _____________________________
_______________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего (ей) по адресу:
район, город, поселок ___________
_______________________________
улица __________________________
дом ________________, кв.____ ___
тел. ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить меру социальной поддержки по обеспечению протезами (кроме зубных протезов и эндопротезов) и ортопедической обувью в соответствии с Законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года N 106-оз "О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медико-социальной помощи в Иркутской области" (наименование изделия)
______________________________________________________________
(Ф.И.О.)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
(дата рождения, серия, номер документа, удостоверяющего личность)
_____________________________________________________________
согласно справки учреждения здравоохранения от "____" ______200 г.
Дата заполнения "____" ______________ 200___ г.
Подпись _________________
Специалист,
принявший заявление ______________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Дата ________________________