Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕСПЛАТНЫМ ПРОЕЗДОМ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО В ОБЛАСТНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В соответствии с договором от "___ " __________ 200___г. N ________

Срок действия направления: с " ___ " ____________ 200__ г. до "___" __________ 200___ г.


Фамилия, имя, отчество гражданина	Категория (инвалид, ребенок-инвалид) группа инвалидности, степень ограничения способности к трудовой деятельности	Адрес регистрации по месту жительства гражданина	Справка МСЭ, N , серия, наименование учреждения выдавшего справку, срок установления инвалидности	Название медицинского учреждения выдавшего направление на лечение	Срок начала лечения	Пункт отправления	Пункт назначения
.

Документ, удостоверяющий личность гражданина: ________ серия _________ N _______ выдан __________________________

"___" _______________

Ф.И.О. лица, сопровождающего гражданина ____________________________, документ, удостоверяющий личность____________ серия____ N _______

выдан ___________________________________________________ "___" _______________, адрес регистрации по месту жительства________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

М.П. Руководитель ____________________ _____________________

(подпись) (ф.и.о.)

Корешок направления N ______от "______" ________ 200_____г. на получение бесплатных проездных документов (билетов),

выданных __________________________________________________________________________________________________

(наименование транспортной организации)

В соответствии с договором от "___ " __________ 200___г. г. N ________

Срок действия направления: с " ___ " ____________200_____ г. до "___" __________ 200___ г.


Фамилия, имя, отчество гражданина	Категория (инвалид, ребенок-инвалид) группа инвалидности, степень ограничения способности к трудовой деятельности	Адрес регистрации по месту жительства гражданина	Справка МСЭ, N , серия, наименование учреждения выдавшего справку, срок установления инвалидности	Название медицинского учреждения выдавшего направление на лечение	Срок начала лечения	Пункт отправления	Пункт назначения
.

Документ, удостоверяющий личность гражданина: _______________ серия __________ N ________ выдан _________________

"___" _______________

Ф.И.О. сопровождающего __________________________________, документ, удостоверяющий личность_______________ серия _______ N ____________

выдан ___________________________________________________ "___" _______________, адрес регистрации по месту жительства__________________