зарегистрирован(а) по адресу: г. ___________________________________________________________________________________
ул. _________________________________, дом ___________________________________, кв. _______________________________
дата регистрации ______________________________________, номер телефона __________________________________________
Данные паспорта гражданина:
Серия ______________________________ N ___________________________, выдан (кем и когда) ___________________________
___________________________________________________________________________________________________________