Беременной женщине, кормящей матери _______________________________
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя и (если имеется) отчество)
Ребенку (1-го года жизни, 2-го - 3-го года жизни, с фенилкетонурией)
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________,
(фамилия, имя и (если имеется) отчество ребенка, дата рождения)
проживающему по адресу: __________________________________________,
__________________________________________________________________
выдано полноценное питание ________________________________________
(наименование питания)
в количестве ______________________________________________________
Получено:
Дата _________________ Подпись получателя________________".