_____________________________________________________________________________
(полное наименование)
Дата регистрации______________________________________________________________
Банковские реквизиты, необходимые для перечисления субсидии:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Юридический адрес _____________________________________________________________________________
Почтовый адрес (место нахождения) _____________________________________________________________________________
Телефон(________)______________Факс______________E-mail______________________
Учредители (ФИО)____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Руководитель организации (ФИО,телефон)________________________________________________________________
Главный бухгалтер (ФИО,телефон)________________________________________________________________
Основной вид экономической деятельности (с указанием кода по ОКВЭД): _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сведения о ранее полученных бюджетных средствах, в том числе субсидий (перечислить наименования, год, сумму)______________________________________________________
Настоящим подтверждаем, что___________________________________________________
(наименование организации, образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого
_____________________________________________________________________________
и среднего предпринимательства)
не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;
не является участником соглашений о разделе продукции;
не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;
не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;
не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;
не имеет просроченных платежей в бюджеты всех уровней бюджетной системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды;
не находится в стадии ликвидации, арест на его имущество не наложен, в отношении него не введены процедуры банкротства (несостоятельности).
Ознакомлен с требованиями о размещении информации в Реестре субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки.
Ознакомлен с условием получения информации о принятом решении в сети Интернет на официальном сайте министерства экономического развития, труда, науки и высшей школы Иркутской области (www.economy.irkobl.ru).
К заявке прилагаются документы, установленные требованиями Положения о предоставлении субсидии из областного бюджета в целях возмещения затрат в связи с реализацией мероприятий, направленных на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от "__" _________ 2011 года N ____.