(фамилия, имя и если имеется отчество)
1. Адрес места жительства ______________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства)
Паспорт | Дата | |
Серия и номер | Дата | |
Кем выдан | Номер домашнего телефона |
Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение______________________
_____________________________________________________________________________,
фамилия, имя и если имеется отчество умершего,
проживавшего (ей) по адресу____________________________________________________
не подлежавшего обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являвшегося пенсионером/ ребенка, родившегося мертвым по истечении 154 дней беременности.
К заявлению прилагаю:
1)_______________________________________;
2) ______________________________________;
3) ______________________________________.
Правильность предоставленных сведений подтверждаю.
На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью получения социального пособия на погребение в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Иркутской области согласен (на). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (прием, передача) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими необходимые для предоставления социального пособия на погребение сведения или осуществляющими ее выплату:
N п/п | Фамилия, имя и если имеется отчество члена семьи, степень родства с заявителем * | Подпись |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 | ||
5 |