(в ред. Приказа Службы потребительского рынка и лицензирования Иркутской области от 22.11.2022 N 83-14-спр)
В службу потребительского рынка
и лицензирования Иркутской области
Регистрационный N и дата регистрации заявления в многофункциональном центре | Регистрационный N и дата регистрации заявления в лицензирующем органе | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ | |||||||||
Информация о заявителе: | |||||||||
(полное наименование организации, организационно-правовая форма) | |||||||||
Местонахождение организации | ; | ||||||||
(юридический адрес) | |||||||||
ИНН | ; | ||||||||
КПП | ; | ||||||||
ОГРН | ; | ||||||||
телефон | ; | ||||||||
электронная почта | ; | ||||||||
наименование банка | ; | ||||||||
номер расчетного счета | . | ||||||||
Уполномоченное лицо (отметить нужное): | |||||||||
руководитель организации | |||||||||
сотрудник организации, представитель по доверенности | |||||||||
(фамилия, имя, отчество, номер телефона, | |||||||||
паспортные данные (серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения)) | |||||||||
Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции (далее - лицензия) на срок ___________________________________________. (указать срок) | |||||||||
Выберите тип объекта, где планируется осуществление лицензируемого вида деятельности (отметить нужное): | |||||||||
стационарный объект и складские помещения (при наличии); | |||||||||
водное (воздушное) судно | |||||||||
Сведения о стационарном объекте, в котором планируется осуществление лицензируемого вида деятельности <1>: | |||||||||
Кадастровый номер объекта | |
Адрес обособленного подразделения | |
Уточнение к адресу (тип, наименование, координаты широты и долготы объекта; иные сведения, позволяющие идентифицировать объект) | |
КПП обособленного подразделения | |
Площадь складского помещения (при наличии) и стационарного торгового объекта |
Сведения о регистрационных данных водного (воздушного) судна, в котором планируется осуществление лицензируемого вида деятельности <2>:
Идентификационный номер, тип объекта |
Решение о выдаче лицензии либо об отказе в ее выдаче прошу: (отметить один вариант): | |||
выдать в МФЦ; | |||
направить почтовым отправлением по следующему адресу: | |||
(указать адрес) | |||
направить в форме электронного документа по следующему адресу: | |||
(указать адрес) | |||
Перечень прилагаемых к заявлению документов <3>: | |||
1. | Копия документа, подтверждающего наличие уставного капитала (уставного фонда) | л. | |
2. | Копия документа о государственной регистрации организации | л. | |
3. | Копия документа о постановке на учет в налоговом органе организации | л. | |
4. | Копия документа об уплате государственной пошлины за предоставление лицензии | л. | |
5. | Копия документа, подтверждающего наличие складских помещений (при наличии) и стационарных торговых объектов в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или в аренде, срок которой определен договором и составляет один год и более, схемы стационарного торгового объекта и складского помещения | л. | |
6. | Копия уведомления о постановке на учет российской организации в налоговом органе по местонахождению обособленного подразделения организации | л. | |
7. | Копия карточки регистрации контрольно-кассовой техники по местонахождению обособленного подразделения организации | л. | |
Сведения, указанные в заявлении о выдаче лицензии, подтверждаю, с лицензионными требованиями, законами, правилами и положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.
(должность) М.П. <4> | (подпись) | (Ф.И.О.) |
________________
<1> Заполняются отдельно на каждый стационарный объект.
<2> Заполняется отдельно на каждое водное (воздушное) судно.
<3> Документы заявитель вправе представить.
<4> Печать проставляется при ее наличии у заявителя.