(в ред. Приказа Службы потребительского рынка и лицензирования Иркутской области от 22.11.2022 N 83-14-спр)
В службу потребительского рынка
и лицензирования Иркутской области
Регистрационный N и дата регистрации заявления в многофункциональном центре | Регистрационный N и дата регистрации заявления в лицензирующем органе | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ | |||||||||
Информация о заявителе: | |||||||||
(полное наименование организации, организационно-правовая форма) | |||||||||
Местонахождение организации | ; | ||||||||
(юридический адрес) | |||||||||
ИНН | ; | ||||||||
КПП | ; | ||||||||
ОГРН | ; | ||||||||
телефон | ; | ||||||||
электронная почта | ; | ||||||||
наименование банка | ; | ||||||||
номер расчетного счета | . | ||||||||
Уполномоченное лицо (отметить нужное): | |||||||||
руководитель организации | |||||||||
сотрудник организации, представитель по доверенности | |||||||||
(фамилия, имя, отчество, номер телефона, | |||||||||
паспортные данные (серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения)) | |||||||||
Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции (далее - лицензия) N 38РПА _______________________________________________________ | |||||||||
Выберите причину переоформления лицензии (отметить нужное): | |||||||||
Реорганизация юридического лица | |||||||||
Изменение места нахождения лицензиата или указанных в лицензии мест нахождения его обособленных подразделений | |||||||||
Изменение наименования лицензиата (без его реорганизации) | |||||||||
Окончание срока аренды складского помещения (при наличии), стационарного торгового объекта, используемого для осуществления лицензируемого вида деятельности | |||||||||
Исключение из лицензии объекта, на котором осуществляется розничная продажа алкогольной продукции | |||||||||
Изменение иных, указанных в реестре лицензий, сведений | |||||||||
Реорганизация юридического лица (отметить нужное): | |||||||||
Выделение, разделение | |||||||||
Слияние | |||||||||
Присоединение, преобразование | |||||||||
Юридические лица, реорганизованные совместно с заявителем, имели на момент слияния действующие лицензии на розничную продажу алкогольной продукции (отметить нужное) <1>: | |||||||||
реорганизованные лица имели лицензию | |||||||||
реорганизованные лица не имели лицензию | |||||||||
Реквизиты лицензий всех юридических лиц, реорганизованных совместно с заявителем: | |||||||||
N п/п | Номер лицензии | Дата выдачи лицензии | Орган, выдавший лицензию |
1. | |||
2. | |||
.... |
Срок, на который запрашивается лицензия, в месяцах: ___________________ | |
Выберите тип объекта, где планируется осуществление лицензируемого вида деятельности (отметить нужное): | |
стационарный объект и складские помещения (при наличии); | |
водное (воздушное) судно | |
Сведения о стационарном объекте <2>: | |
Кадастровый номер объекта | |
Адрес объекта | |
Уточнение к адресу (тип, наименование, координаты широты и долготы объекта; иные сведения, позволяющие идентифицировать объект) | |
КПП обособленного подразделения | |
Площадь складского помещения (при наличии) и стационарного торгового объекта |
Сведения о регистрационных данных водного (воздушного) судна <3>:
Идентификационный номер, тип объекта |
Изменение места нахождения лицензиата или указанных в лицензии мест нахождения его обособленных подразделений (отметить нужное): | |
Изменилось место нахождения обособленных подразделений | |
Изменилось место нахождения лицензиата | |
Выберите тип объекта, где планируется осуществление лицензируемого вида деятельности (отметить нужное) <4>: | |
стационарный объект и складские помещения (при наличии); | |
водное (воздушное) судно | |
Сведения о стационарном объекте <5>: | |
Кадастровый номер объекта | |
Адрес объекта | |
Уточнение к адресу (тип, наименование, координаты широты и долготы объекта; иные сведения, позволяющие идентифицировать объект) | |
КПП обособленного подразделения | |
Площадь складского помещения (при наличии) и стационарного торгового объекта |
Сведения о регистрационных данных водного (воздушного) судна <6>:
Идентификационный номер, тип объекта |
Окончание срока аренды складского помещения (при наличии),
стационарного торгового объекта, используемого