(в ред. Приказа Службы потребительского рынка и лицензирования Иркутской области от 22.11.2022 N 83-14-спр)
В службу потребительского рынка
и лицензирования Иркутской области
Регистрационный N и дата регистрации заявления в многофункциональном центре | Регистрационный N и дата регистрации заявления в лицензирующем органе | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ ПРИ ОКАЗАНИИ УСЛУГ ОБЩЕСТВЕННОГО ПИТАНИЯ | |||||||||
Информация о заявителе: | |||||||||
(полное наименование организации, организационно-правовая форма) | |||||||||
Местонахождение организации | ; | ||||||||
(юридический адрес) | |||||||||
ИНН | ; | ||||||||
КПП | ; | ||||||||
ОГРН | ; | ||||||||
телефон | ; | ||||||||
электронная почта | ; | ||||||||
наименование банка | ; | ||||||||
номер расчетного счета | . | ||||||||
Уполномоченное лицо (отметить нужное): | |||||||||
руководитель организации | |||||||||
сотрудник организации, представитель по доверенности | |||||||||
(фамилия, имя, отчество, номер телефона, | |||||||||
паспортные данные (серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения)) | |||||||||
Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания (далее - лицензия) на срок: _______________________________________________________________________. (указать срок) | |||||||||
Выберите тип объекта, где планируется осуществление лицензируемого вида деятельности (отметить нужное): | |||||||||
стационарный объект; | |||||||||
нестационарный объект; | |||||||||
вагон-ресторан (вагон-кафе, вагон-буфет), водное судно, воздушное судно | |||||||||
Сведения о стационарном объекте, в котором планируется осуществление лицензируемого вида деятельности <1>: | |||||||||
Кадастровый номер объекта | ||||
Адрес объекта | ||||
Уточнение к адресу (наименование объекта, координаты широты и долготы объекта; иные сведения, позволяющие идентифицировать объект) | ||||
КПП обособленного подразделения | ||||
Тип объекта общественного питания (ресторан, бар, кафе, буфет) | ||||
Объект общественного питания расположен в многоквартирном доме и (или) на прилегающей к нему территории (отметить нужное) | да | нет | ||
Общая площадь зала обслуживания посетителей <2> | ||||
Право на объект общественного питания зарегистрировано в ЕГРН (отметить нужное) | да | нет | ||
Сведения о нестационарном объекте, в котором планируется осуществление лицензируемого вида деятельности: <3>:
Описание местоположения (адрес, наименование объекта, координаты широты и долготы объекта; иные сведения, позволяющие идентифицировать объект) | |
КПП обособленного подразделения | |
Тип объекта общественного питания (ресторан, бар, кафе, буфет) |
Сведения о регистрационных данных транспортного средства, в котором планируется осуществление лицензируемого вида деятельности <4>:
Идентификационный номер, категория объекта (вагон, водное судно, воздушное судно) | |
Тип объекта общественного питания (ресторан, бар, кафе, буфет) |
выберите, если на объекте будет осуществляться розничная продажа алкогольной продукции с содержанием этилового спирта не более 16,5% объема готовой продукции | |||
Решение о выдаче лицензии либо об отказе в ее выдаче прошу: (отметить один вариант): | |||
выдать в МФЦ; | |||
направить почтовым отправлением по следующему адресу: | |||
(указать адрес) | |||
направить в форме электронного документа по следующему адресу: | |||
(указать адрес) | |||
Перечень прилагаемых к заявлению документов <5>: | |||
1. | Копия документа о государственной регистрации организации | л. | |
2. | Копия документа о постановке на учет в налоговом органе организации | л. | |
3. | Копия документа об уплате государственной пошлины за предоставление лицензии | л. | |
4. | Копия документа, подтверждающего наличие стационарного объекта общественного питания в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или аренде, срок которой определен договором и составляет один год и более, схемы стационарного объекта общественного питания | л. | |
5. | Копия документа, подтверждающего наличие объекта общественного питания в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или аренде, схемы объекта общественного питания | л. | |
6. | Копия документа, подтверждающего наличие вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета, вагона-бара), водного судна, воздушного судна в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или в аренде и (или) права заявителя оказывать в вагоне-ресторане (вагоне-кафе, вагоне-буфете, вагоне-баре), на водном судне услуги общественного питания | л. | |
7. | Копия уведомления о постановке на учет российской организации в налоговом органе по местонахождению обособленного подразделения организации | л. | |
8. | Копия карточки регистрации контрольно-кассовой техники по местонахождению обособленного подразделения организации | л. | |
9. | Копия уведомления о начале предоставления услуг общественного питания по местонахождению обособленного подразделения организации | л. | |
Сведения, указанные в заявлении о выдаче лицензии, подтверждаю, с лицензионными требованиями, законами, правилами и положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.
(должность) М.П. <6> | (подпись) | (Ф.И.О.) |
________________
<1> Заполняются отдельно на каждый стационарный объект.
<2> Заполняется в случае нахождения объекта в многоквартирном доме и (или) на прилегающей к нему территории.