Начальнику управления министерства
социального развития, опеки и
попечительства Иркутской области
по опеке и попечительству
по _______________________________
/начальнику отдела по ведению
регионального банка данных о детях,
оставшихся без попечения родителей,
в управлении опеки и попечительства
министерства социального развития,
опеки и попечительства
Иркутской области
от ________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ В КАЧЕСТВЕ КАНДИДАТА(ОВ) В УСЫНОВИТЕЛИ
Я (Мы)_________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
__________________________________________________________________________,
гражданство: ____________________, паспорт: серия ___________, N _________,
__________________________________________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес (по месту регистрации) _____________________________________________,
адрес (фактический) ______________________________________________________,
прошу поставить меня (нас) на учет в качестве кандидата(ов) в усыновители.
Предупрежден(ы) о том, что в случае принятия ребенка на воспитание в
свою семью или возникновения иных причин, по которым я (мы) не могу (можем)
или не хочу (хотим) состоять на учете в качестве кандидата(ов) в
усыновители, я (мы) обязан(ы) в 10-дневный срок письменно проинформировать
об этом территориальное подразделение (управление) министерства социального
развития, опеки и попечительства Иркутской области или отдел по ведению
регионального банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в
управлении опеки и попечительства министерства социального развития, опеки
и попечительства Иркутской области, в котором я (мы) состою(им) на учете, с
указанием конкретных причин.
Прилагаю(ем) заключение о возможности быть усыновителем(ями)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего заключение, и
___________________________________________________________________________
место его нахождения, номер и дата заключения)