О ПРЕМИЯХ ГУБЕРНАТОРА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ В 2012 ГОДУ "ЛУЧШИЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ РАБОТНИК МУНИЦИПАЛЬНОГО ДОШКОЛЬНОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ"

Муниципальное образование Иркутской области

1. Фамилия

2. Имя

3. Отчество

4. Место работы. Полное наименование образовательного учреждения, расположенного на территории Иркутской области, реализующего основную общеобразовательную программу дошкольного образования (далее - образовательное учреждение), адрес образовательного учреждения (индекс, область, населенный пункт, юридический адрес, телефон)

5. Пол

6. Дата рождения

7. Домашний адрес (индекс, область, населенный пункт, адрес места жительства (регистрации), домашний и рабочий телефон)

8. Место рождения

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

9. Образование

(полное наименование образовательного учреждения, год окончания)

10. Учения степень, ученое звание

11. Квалификационная категория, срок действия

12. Занимаемая должность

13. Стаж работы: (общий)

14. Стаж работы в данном образовательном учреждении

15. Сведения о лицевом счете:
 N лицевого счета
 Адрес банка (отделения)
 БИК
 ИНН
 КПП
 Расчетный счет банка / корреспондентский счет

16. Педагогический работник рекомендован на участие в конкурсе _______________________________________________________________________________
  (образовательное учреждение либо орган местного самоуправления муниципального образования Иркутской области)

17. ФИО руководителя образовательного учреждения
 (главы органа местного самоуправления муниципального образования Иркутской области)

__________________  /  ___________________________
  (подпись)   (расшифровка подписи (ФИО)
   "______" ___________  20____г.

18. ФИО педагогического работника

_ _________________  /  ________________________
  (подпись)   (расшифровка подписи (ФИО)
   "______" ___________  20____г.