ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ КОНКУРСНОГО ОТБОРА КАНДИДАТОВ НА ПРИСУЖДЕНИЕ ПРЕМИЙ ГУБЕРНАТОРА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ В 2010 ГОДУ ПЕДАГОГИЧЕСКИМ РАБОТНИКАМ ЗА ВЫСОКИЕ ДОСТИЖЕНИЯ В ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Анкета кандидата
 на присуждение премии Губернатора Иркутской области
 в 2010 году педагогическим работникам за высокие достижения в педагогической деятельности

Муниципальное образование

Город, район, поселок, село, деревня

1. Фамилия

2. Имя

3. Отчество

4. Место работы. Полное наименование образовательного учреждения в соответствии со свидетельством о государственной аккредитации, адрес учреждения, телефон

5. Пол

6. Дата рождения

7. Домашний адрес с почтовым индексом, телефон (дом., рабочий)

8. Место рождения

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

9. Образование

(полное наименование образовательного учреждения, год окончания)

10. Учения степень,
 ученое звание

11. Квалификационная категория, срок действия

12. Государственные и ведомственные (отраслевые) награды, даты награждения

13. Занимаемая должность. Преподаваемая учебная дисциплина

14. Стаж работы: общий

15. Стаж работы в данном
 образовательном учреждении

16. Сведения о лицевом счете:
 N лицевого счета
 Адрес банка (отделения)
 БИК
 ИНН
 КПП
 Расчетный счет банка/ кор. счет

(подпись)

Число, месяц, год  "______"___________20 __г.