Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ПРЕДУСМАТРИВАЮЩЕЙ ОКАЗАНИЕ УСЛУГ ПО ОКАЗАНИЮ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)"

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

N ______________, выданной ___________________________________

______________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ по _________________

в связи с:

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

___ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением места нахождения юридического лица

___ <*> изменением места жительства или реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности

___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

___ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

___ <*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

___ <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> Нужное подчеркнуть.


	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате или правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов с указанием почтового индекса)	1.Адрес:_____________ 1.1 Основание использования (договор аренды, договор субаренды, договор безвозмездного пользования (с актами приема-передачи), оперативное управление, собственность - указать реквизиты документа) ___________________	1.Адрес:_____________ 1.1 Основание использования (договор аренды, договор субаренды, договор безвозмездного пользования (с актами приема-передачи), оперативное управление, собственность - указать реквизиты документа) ___________________
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия N	Выдан (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия N
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения Адрес налоговой инспекции	Код подразделения Адрес налоговой инспекции
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан: (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия N	Выдан: (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия N
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан: (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия N
13	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности (дата выдачи, N , указать разрешенные работы (услуги) по каждому адресу осуществления деятельности*
14	Контактный телефон/факс лицензиата	Тел: (с указанием кода города)
15	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
	Форма получения лицензии	< * > На бумажном носителе лично < * > На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении < * > В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

* заполняется в случае переоформления лицензии в связи с:

изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

в лице _____________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ___________________,

(документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя