ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ПРЕДУСМАТРИВАЮЩЕЙ ОКАЗАНИЕ УСЛУГ ПО ОКАЗАНИЮ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)"

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица;

 данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Фирменное наименование (в случае, если имеется) юридического лица

4.

Адрес места нахождения юридического лица;

 адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5.

Почтовый адрес соискателя лицензии (указать  почтовый индекс)

6.

Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)

7.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

 государственный регистрационный номер записи о  государственной регистрации  индивидуального предпринимателя

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;

 Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном  предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
 Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию  юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса

Выдан _________________
 (наименование органа,
 выдавшего документ)
 Дата выдачи ___________
 Бланк: серия _______N ______
 Адрес ______________________

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Код
 подразделения _________
 Адрес налоговой
 инспекции _____________

11.

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружени й и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов:
 1.Адрес:_____________
 1.1 Основание использования (договор аренды, оперативное управление, хозяйственное ведение, собственность - указать реквизиты документа)

12.

Контактный телефон, факс
 (с указанием кода населенного пункта)

13.

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности

Реквизиты документов:
  (дата выдачи, N , указать разрешенные работы (услуги) по каждому адресу осуществления деятельности)

14.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты:

15.

Форма получения лицензии

< * > На бумажном носителе лично
 < * > На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
 < * > В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)