Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ

Заявление

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность


1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

 фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность
 индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае,
 если имеется)

3.

Фирменное наименование (в случае,
 если имеется)

4.

Место нахождения юридического лица;

 место жительства индивидуального
 предпринимателя (с указанием
 почтового индекса)

5.

Почтовый адрес соискателя лицензии

Адреса мест осуществления  деятельности
 (с указанием почтового индекса)

Основной государственный регистрационный номер
 (для юридического лица)
 Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
 (для индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в
 Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в
 Единый государственный реестр индивидуальных
 предпринимателей

Выдан _________________
 (орган, выдавший
 документ)
 Дата выдачи ___________
 Бланк: серия __________
 N ______________

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код
 подразделения _________
 Адрес налоговой
 инспекции _____________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан _________________
 (орган, выдавший
 документ)
 Дата выдачи ___________
 Бланк: серия __________
 N ______________

6.

Контактный телефон (с указанием кода города)

7.

Адрес электронной почты (при наличии)

8.

Форма получения лицензии

< * > На бумажном носителе лично
 < * > На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
 < * > В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или

индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской

деятельности

Достоверность представленных документов подтверждаю

Руководитель организации-заявителя,

индивидуальный предприниматель __________________

ФИО, подпись

М.П.

"__" _______ 20_ г.