(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; | |
2. | Сокращенное наименование (в случае, | |
3. | Фирменное наименование (в случае, | |
4. | Место нахождения юридического лица; | |
5. | Почтовый адрес соискателя лицензии | |
Адреса мест осуществления деятельности | ||
Основной государственный регистрационный номер | ||
Идентификационный номер налогоплательщика | ||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в | Выдан _________________ | |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код | |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан _________________ | |
6. | Контактный телефон (с указанием кода города) | |
7. | Адрес электронной почты (при наличии) | |
8. | Форма получения лицензии | < * > На бумажном носителе лично |
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской
деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель __________________
ФИО, подпись
М.П.
"__" _______ 20_ г.