г. ____________________ "____"_________ 20 __ г.
___ч. ____ мин.
Комиссией министерства здравоохранения Иркутской области в составе:
________________________________________________________________________________________________________________________________________,
действующей на основании распоряжения от "____"______________ 20___г. N ____________________________________________________________________
в присутствии должностных лиц со стороны соискателя лицензии ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
была осуществлена проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий, регламентированных постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 "О лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ"____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица)
на объекте/местах осуществления деятельности, расположенном по адресу:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Местонахождение юридического лица: ________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Телефон/факс: директора ____________________________________________________________________
Ответственного за хранение и учет НС и ПВ ____________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер: ____________________________________________________________________
ИНН юридического лица ___________________________________________________ ИФНС ______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
(наименование, адрес, код)
Наличие Уведомления из ИФНС (для обособленных подразделений)__________
____________________________________________________________________
Лицензия на вид деятельности ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
выдана ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(лицензирующий орган)
N _____________ от "____" __________ г. Срок действия лицензии до "__ "_______________г.
Заявленная деятельность на обследуемом объекте в части:
Разработка | Хранение | Распределение | ||
Производство | Перевозка | Приобретение | ||
Изготовление | Отпуск | Использование | ||
Переработка | Реализация | Уничтожение |