ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ

Проверка полноты и достоверности сведений, указанных в документах, представленных для переоформления лицензии, проведена путем сопоставления с соответствующими сведениями из единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, а также из единого реестра сертификатов соответствия, выданных Федеральной налоговой службой и Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии.

В результате проверки выявлено соответствие/несоответствие сведениям из единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей в части:

ОГРН:______________________

ИНН:_______________________

КПП:_______________________

Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц:

серия:_______________________________

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: серия:_____________________

Устав___________________________________________________________

(полное название лицензиата)

Утвержден_______________________________________________________

Санитарно-эпидемиологическое заключение:

N ______________________________________________________________

Заключение:

1. Переоформить лицензию

________________________________________________________________

(полное название лицензиата)

на срок: до

Проверка возможности переоформления лицензии для осуществления медицинской деятельности осуществлена:

____________________ ________________

(Должность, Ф.И.О.) (подпись)

С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:

со стороны

________________________ _________________

(Должность, Ф.И.О.) (подпись)

ПРИЛОЖЕНИЕ:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________