Регистрационный номер: _______________________________ | от____________________________ |
заявление о прекращении фармацевтической деятельности
Регистрационный N _____________________________ лицензии
от " ______"_____________ 20___г., предоставленной
________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удо стоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
2. | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | |
3. | Фирменное наименование (в случае, если имеется) | |
4. | Адрес места нахождения юридического лица | |
5. | Основной государственный | |
6. | Данные документа, подтверждающего | Выдан ________________________________ |
7. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
8. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан _______________________________ |
9. | Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности | |
10 | Данные документа, подтверждающего факт прекращения лицензируемой деятельности с указанием даты фактического прекращения | |
11. | Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты | |
12. | Форма получения юридическим лицом /индивидуальным предпринимателем уведомления о решении лицензирующего органа | < * > На бумажном носителе лично |
<*> Нужное указать
_____________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
"_____" ______________ 20____ г _____________________
(Подпись)