В целях защиты прав и интересов гр. ___________________________,
(ФИО полностью, дата рождения)
проживающего по адресу: ___________________________ , ограниченного
решением суда ___________________ от ______________ в дееспособности,
(полное наименование суда) (дата принятия решения)
я согласен стать его попечителем.
С основными правами и обязанностями попечителя ознакомлен.
Документы, необходимые для назначения меня попечителем, прилагаю.
____________ _______________ ____________________
(дата) (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)
Подпись гр. _______________________ , сделанную _________ 20_____ года в моем присутствии удостоверяю | ___________ _________ |