Направление на осуществление медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий
N | от | " | " | 20 | г. |
Гражданин | |||||||||||
Ф.И.О. инвалида, ветерана | |||||||||||
СНИЛС N | |||||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана | |||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана: | |||||||||||
серия | N | дата выдачи | |||||||||
выдан | |||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||
направляется в | |||||||||||
(наименование учреждения социального обслуживания, в которое направляется инвалид, ветеран | |||||||||||
Расположенную по адресу | |||||||||||
, | |||||||||||
для осуществления медико-технической экспертизы по | |||||||||||
(наименование технического средства реабилитации, протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия) | |||||||||||
Направление действительно до | " | " | 20 | г. | (*) |
Руководитель управления | |||
(расшифровка подписи) | |||
М.П. |