Настоящий акт составлен специалистами:______________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность) __________________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина_________________________________________________
Дата рождения гражданина__________________________________________
Адрес проживания гражданина_______________________________________
__________________________________________________________________
Телефон гражданина________________________________________________
Категория (нужное подчеркнуть):
гражданин пожилого возраста, инвалид,
семья, находящаяся в трудной жизненной ситуации,
женщина, находящаяся в трудной жизненной ситуации,
ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации,
другое (указать)____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Состав семьи гражданина: __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Наличие трудной жизненной ситуации (в чем она состоит)_______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение о необходимости оказания государственной услуги: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись должностных лиц учреждения социального обслуживания, проводивших собеседование:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись гражданина (его представителя) _________________________________________________________________