Начальнику управления министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области по району
от гр.____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя
полностью день, месяц и год рождения
зарегистрирован (а) по адресу _______________________________________________
дата регистрации __________________________ номер телефона_________________
данные паспорта заявителя: серия _________ N _______________________ выдан _________________________________________________________________________
(кем и когда)